Двадцать два несчастья. Том 11 - Данияр Саматович Сугралинов

Знакомая история. Одна из самых частых в амбулаторной практике: пациент лечится, анализы «хорошие», а живет на половине мощности. Врач разводит руками, потому что формально все в порядке. А неформально человек потихоньку гаснет. Причем гаснет он по очень даже простой причине.

— Расскажите-ка подробнее, — попросил я, решив подкрепить показания Системы словами самой пациентки. — Вот вы когда утром встаете, как себя чувствуете?

— Как мешок с дерьмом, — ответила Горбунова, даже не улыбнувшись. — Будильник звонит, я лежу и думаю: зачем? Встаю, понятно, кое-как, потому что на работу надо. Пока доберусь до кухни, уже, в сущности, устала. Кофе выпью — вроде чуть-чуть отпустит, но к десяти утра опять все, батарейки сели.

— А таблетки как принимаете? «Левотироксин» когда пьете?

— Утром, за завтраком. С чаем, как обычно.

Ну вот. Каждый раз, когда слышу такое, внутренне вздрагиваю. «Левотироксин» — препарат капризный. Принимать его надо строго натощак, за тридцать-сорок минут до еды, запивая только водой. Чай, кофе, молоко и любая еда категорически мешают всасыванию. Пациентка двенадцать лет получала от таблетки заметно меньше, чем рассчитывал ее эндокринолог. А он смотрел в анализы и ни о чем даже не спрашивал.

— А железо когда-нибудь принимали? — продолжил я.

— Нет. А что, надо?

— Сейчас посмотрим. Ложитесь-ка на кушетку.

Пока Татьяна Ивановна, кряхтя, устраивалась, я еще раз перечитал показания диагностического модуля:

Диагностика завершена.

Основные показатели: температура 36,2 °C, ЧСС 62, АД 128/84, ЧДД 16.

Обнаружены аномалии:

— Легкая недостаточность щитовидной железы. Текущая терапия работает не в полную силу. Гормон гипофиза, регулирующий щитовидку, у верхней границы нормы.

— Скрытый дефицит железа. Запас железа в тканях существенно ниже нормы. Гемоглобин держится на пограничном уровне.

— Выраженный дефицит витамина D.

— Сниженная чувствительность тканей к инсулину.

— Признаки остановок дыхания во сне. Мягкое небо увеличено, шея в окружности больше нормы.

Я мысленно присвистнул, вот только не потому, что увидел что-то из ряда вон выходящее, просто все было предсказуемо до тоски. И ни одного из пяти факторов за двенадцать лет наблюдения никто так и не проверил.

Пальпация щитовидной железы показала небольшое увеличение — ожидаемо при ее многолетней недостаточности. Кожа прохладная и суховатая. Рефлексы замедлены — тоже вполне вписываются в картину.

— Одевайтесь, Татьяна Ивановна, — велел я, закончив осмотр.

Она села, поправляя кофту, и устало спросила:

— Ну что, Сергей Николаевич, все в норме, как обычно?

— Нет, Татьяна Ивановна, — спокойно ответил я. — Не в этот раз. И, подозреваю, в прошлые тоже не было все нормально, так что давайте по порядку.

Глава 24

Горбунова оживилась и удивленно взглянула на меня — видимо, явно не ожидала такого ответа.

— Начнем с главного, — продолжил я. — Ваше лекарство, скорее всего, работает не в полную силу. Его нужно принимать строго на голодный желудок, за полчаса до завтрака. И запивать только водой. Не чаем, не кофе, не молоком, а строго водой. Без каких-либо примесей. Все эти годы вы пьете его с едой, а это значит, что лекарства всасывается заметно меньше, чем рассчитывал ваш эндокринолог. Отсюда и анализы у верхней границы нормы, а не в середине, где вам было бы комфортнее.

— Так я всегда так пила, — возмутилась Горбунова. — Если бы было неправильно, мне бы сказали.

— Татьяна Ивановна, это и есть та самая бытовая мелочь, о которой обязаны были предупредить при назначении. Препарат, который вам выписали, один из самых чувствительных к условиям приема.

Горбунова покачала головой и, пожалуй, разозлилась, вот только пока было непонятно на кого: на меня, на врачей или на себя, за то, что за все годы так и не удосужилась внимательно изучить инструкцию к лекарству.

— Идем дальше, — продолжил я. — У вас, судя по всему, низкий ферритин. Это запас железа в тканях — кладовая, из которой организм берет, когда не хватает. Гемоглобин в крови у вас пока еще на пограничном уровне, а вот в кладовой, считай, пусто.

— А чувствуется-то как этот ваш низкий фер… ритин?

— Низкий ферритин чувствуется ровно так, как вы описали: утром просыпаешься, а уже весь уставший. Мышцы не получают достаточно кислорода, голова как в тумане, но врачи обычно смотрят только на гемоглобин, а он держится, и все успокаиваются.

— А почему тогда он у меня низкий?

— Причин здесь несколько, — стал перечислять я. — Обильные месячные — самая частая у женщин. Плюс нехватка в рационе: если мясо едите редко, а по моему опыту женщины часто его и убирают. Сядут на диету, мясо долой, а железо-то берется в основном оттуда. И еще — «Левотироксин» и железо борются за всасывание. Вместе их вообще нельзя принимать.

— А мне никакое железо никогда не назначали.

— Вот именно. Купите в аптеке двухвалентное железо. Только принимать нужно будет не вместе с «Левотироксином», а минимум через четыре часа. И это, Татьяна Ивановна, принципиально важно.

Александра Ивановна сбоку молча сделала пометку в записях — мол, надо переговорить с Ларисой Степановной и оформить через ЦРБ.

— Третье — витамин D. У вас, скорее всего, выраженный дефицит. От него и слабость, и ломота в мышцах, и подавленное настроение. В наших широтах такой дефицит почти норма. Солнца мало, витаминов не хватает, зима длинная, а из пищи его получить в достаточном количестве почти невозможно.

— Это я знаю, — неожиданно подтвердила Горбунова. — По телевизору говорили. Но я думала, что это модная ерунда.

— Не ерунда. Витамин D не совсем витамин в привычном смысле. Он в функционировании организма ближе к гормону. И без него щитовидная железа тоже работает хуже. Принимайте его с какой-нибудь жирной едой: кусок сыра, ложка масла. С жиром усваивается заметно лучше.

Горбунова слушала внимательно и, кажется, беззвучно шевелила губами, повторяя за мной ключевые слова.

— И четвертое. Самое важное, хотя и не самое очевидное. У вас, вероятнее всего, начинается то, что врачи называют сниженной чувствительностью к инсулину.

— А это что такое?

— Если коротко, Татьяна Ивановна, то дело в следующем. Сахар в крови есть, инсулин в крови есть, а клетки его не воспринимают как полагается, и тогда организм начинает выбрасывать еще больше инсулина. От этого и вес, и сонливость после еды, и постоянная тяга к сладкому.

— Это, значит, диабет? — встревожилась Горбунова, аж руки затряслись.

— Еще нет. Но, так сказать, предбанник к нему. Если ничего не менять, через три–пять лет вполне может стать и диабетом. Исправлять это, однако, нужно не таблетками, а образом жизни. И это, Татьяна Ивановна, по моему опыту, как раз та часть,